論文寫作須留意之重點紀錄

以下為本次論文寫作之主要問題紀錄，未來宜多加留意！

1. 結尾句應與主題句呼應，呼應方式為陳述此段落主題具備之臨床價值或意義，並非重述或改寫主題句，以避免循環論證之問題（講了等於沒講，繞回原點）。
2. 段落架構宜更明確，可先彙整各層面之重要性或價值，再分別論述。如：先說明此概念應用之領域有以下幾種，再依序條列出。
3. 前言之重點句宜引用過去文獻，以加強論述之強度。
4. 減少使用代名詞，以避免讀者混淆。


以下為依據本週二同學們與老師提供之建議之修改後內容：※ 藍字為修改處。

健康識能 (health literacy)為理解與應用健康相關資訊之能力。依據Soensen (2012)等學者之定義，健康識能可賦予人們知識、動機與技能，用以取得、理解、評價與應用健康資訊。健康識能與下三種健康層面之健康決策相關，包括：醫療照護、疾病預防與健康促進，此能力使人們能夠維持或促進其生活品質。健康識能之核心概念為以下四程序之相關能力：取得、理解、評價與應用（圖1）。取得意謂蒐尋、發現與獲取健康資訊之能力；理解係指通曉健康資訊之能力；評價即解釋、過濾、判斷與評估健康資訊的能力；應用代表使用健康資訊與健康專業人員溝通及擬定健康決策以促進健康之能力。人們若具備上述四程序之能力，即表示具足夠之健康識能，可有效獲得與應用健康資訊以促進健康。近年健康識能之概念於醫療照護系統中日益受到重視，其於健康資訊之溝通中，具舉足輕重之地位，嚴重影響個案理解醫療資訊與擬定決策。

        健康識能為醫病溝通之基礎，其賦予個案更大的自主權與權利。有效率的醫病溝通須仰賴於雙方知識對等，而適足的健康識能有利於個案理解已取得之疾病與醫療資訊，並藉以擬定合理且符合其需求之醫療決策。隨著醫療服務模式由醫療人員主導轉變為以個案為中心 (client-centered)之照護，個案權益與自主權漸提升，取得、理解與應用健康資訊於醫療決策及溝通之能力於個案而言極為重要。個案須具備足夠的健康識能，有能力自主決定與自由選擇醫療服務，專業人員方可於個案知情且同意之情況下，與個案溝通並共同擬定正確的健康決策，實踐個案自主、自決及參與，提供以個案為中心之服務。因此，臨床人員須瞭解個案之健康識能程度，以提供符合個案能力之衛教教材與溝通模式，進而提升醫病溝通效能與以個案為中心之介入品質與成效。

健康識能評估工具應用於中風之疑問

最近與護理所同學討論健康識能之評估工具（她正參與一項蘇哲能醫師之健康識能研究計畫，蘇哲能醫師發展本土第一份健康識能評估工具─台灣健康知能量表），發現若要將健康識能評估工具應用於中風個案，可能有以下幾項問題：

1. 許多健康識能評估工具之題目難度較高，且題目多與中風或復健無關，而中風族群年紀較大，且部份個案認知功能退化或受損，因此可能難以填答。之前搜尋健康識能應用於中風之文獻，僅發現1篇文獻，此文以Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM)評估中風個案與照顧者之閱讀能力，並比較衛教教材難度與個案或家屬閱讀能力之差距。

2.目前國際上尚無針對中風或復健個案之健康識能評估工具，過去有許多文獻為針對特定疾病族群發展健康識能之評估工具。

3.目前文獻針對健康識能不足個案之介入方式皆為重複提供衛教，並簡化衛教教材與溝通語言。台灣目前尚無一套完善的中風知識衛教教材，更遑論依據不同健康識能程度之個案提供不同難度之衛教教材，但這與疾病知識不足之個案的介入方式有何差異？為何不直接評估個案之疾病知識，並提供個案所欠缺疾病知識之衛教？還是未來個別化衛教真的能達到依據個案之理解能力與知識程度提供衛教？但這似乎是個浩大的工程...

相對風險 & 勝算比

相對風險 (relative risk)與勝算比 (odds ratio)，二者之用途與概念相似，易混淆。
以OT介入使否造成功能復原為例：

	功能復原	功能未復原	Total
OT介入	a	b	a+b
無OT介入	c	d	c+d
Total	a+c	b+d	a+b+c+d

一事件發生之機率為絕對的概念。如OT介入而產生功能復原之機率為 a/a+b，無OT介入而功能復原之機率為 c/c+d。
相對風險是暴露組 (OT介入) 與未暴露組 (無OT介入) 發生某事件 (功能恢復) 機率的比值。在此「相對」是指「比較」二事件發生之機率。因此，OT介入而功能復原之相對風險為 (a/a+b)/(c/c+d)。

勝算 (odds)為相對的概念，指一件事情發生的機率與一件事情沒發生機率的比值。如OT介入而復原相較OT介入未復原之比例，即OT介入而功能復原之勝算為 a/b。無OT介入而功能恢復之勝算比為 c/d。
勝算比則是比較兩件事情的 (相對) 勝算。如OT介入而復原之勝算是無OT介入而復原之勝算的幾倍，即 (a/b)/(c/d)。

社會環境與健康

　　大部分OT的理論中，都將「環境」分成「物理環境」與「社會環境」探討。物理環境指的是環境中有形的物體，包括：醫療資源之可近性（與交通、醫院密度相關）、公共衛生設施是否完善（如汙水處理）或醫院設施等。社會環境則代表可能影響健康之無形因素，包括：政府對於健康相關之政策、宗教文化對於健康之影響、國民之健康知能(health literacy)及社會大眾對於特定疾病患者之標籤化等。物理環境對於健康之影響很大甚至可能直接影響民眾之健康，但社會環境對於健康的影響也不容小覷，社會環境是個無形的力量卻深深影響著人們對於健康之態度及行為。
　　社會環境中，政府對於健康相關之政策是健康環境之關鍵，物理環境該如何建設、全民健保該如何發展、使用醫療資源時之收費甚至未來健康發展方向等最基本最重要之議題，皆屬於健康相關之社會環境。而公共衛生領域之人員，主要任務便是試圖影響政府之健康相關政策。
　　宗教文化對於健康之影響也很深遠，在台灣常聽到因誤信偏方而延誤就醫的新聞，很多人（尤其是年長者）生病時，寧願借助宗教或民俗療法，也不願意看醫生，因為他們根深蒂固地相信，看西醫或吃藥會傷身，因此能免則免。若是病人有這樣的想法，即便醫療資源的可近性高、看病價格再低廉或醫療品質再好，都無法讓病人使用醫療資源，因此宗教文化對於民眾健康有著既深且廣的影響。
　　國民之健康知能也是個影響民眾健康之重要因素。病人是否知道疾病是如何產生的？該如何治療？預後如何？該如何預防復發？等一連串的問題，都會影響病人對於醫療的態度，包括：是否要接受治療、選擇何種治療或是否配合治療等。而病人對於醫療的態度亦影響病人使用醫療資源的方式。試想，如果病人不知道何時該尋求醫療資源協助、不願意配合治療或治癒後卻不懂得預防，這都將造成醫療資源的浪費。因此國民之健康相關知識也是社會環境中重要的一環。
　　社會大眾對於特定疾病患者之標籤化是個存在已久的問題。目前常被標籤化的疾病主要為精神疾病及愛滋病，甚至是新聞所提及之癌症標籤化（居民認為癌症會傳染）。然而，標籤化之印象並非完全正確，若社會上存在著過度強烈的標籤化，則會使得特定診斷之病人不敢就醫治療，而影響了這些病人的健康甚至生命。
　　簡言之，物理環境雖然會直接影響民眾之健康，但相對的物理環境較容易改善，可透過政府政策或硬體設備建設改善之。但社會環境有地方性，會因各地文化特色不同而產生不同的社會環境，因此台灣無法沿用他國成功改善社會環境的例子，而需要更多台灣人長期投入方有可能改善。

Health Literacy之概念與臨床應用

下圖是我彙整幾篇近年學者所提出之Health Literacy相關理論的圖示：

Nutbean (2000)將Health Literacy區分為三階層能力，由基礎至進階依序為Functional Health Literacy、Interactive Health Literacy與Critical Health Literacy。
Functional Health Literacy之定義為"sufficient basic skills in reading and writing to be able to function effectively in everyday situations."
Interactive Health Literacy之定義為"can be used to actively participate in everyday activities, to extract information and drive meaning from different forms of communication, and to apply new information to changing circumstances."
Critical Health Literacy之定義為"can be applied to critically analyze information, and to use this information to exert greater control over life events and situations."
上述三者除能力之階層關係外，亦顯示個案可觸及之健康相關情境由臨床、社區至國家，對於自身健康或生活之自主性亦愈高（類似patient-centered medicine所提及之empowerment的概念）。

Health Literacy為Health Knowledge之基礎能力。個人特質與環境因素皆可能影響個案之Health Literacy，如教育程度、認知、健康政策、語言…等。於Motivational phase中，個案將其Health Knowledge（包括疾病與醫療知識），與其舊有的信念、價值觀綜合比較，產生個案對於疾病或醫療之評價或行為動機。此過程會受到個案所處之醫療環境影響，如醫療花費、資源之可近性等。在個案獲得、吸收、評價Health Knowledge後，可能採取的健康行為包括以下三面向：尋求醫療資源、與醫療專業人員溝通，以及自我照顧與疾病管理等，而上述三者皆會影響個案之Health Outcome。

因此，於臨床上（僅就醫療之臨床作探討），除瞭解個案對於疾病與醫療之相關知識外，可能須先瞭解個案之Health Literacy（包括評估個案之Health Literacy與培養臨床人員對於個案Health Literacy之敏感度），方可提供適合其能力之衛教教材，以提升衛教成效，進而影響個案之健康行為與Health Outcome（如figure 1）。

不過，由於目前臺灣尚缺乏OT與中風之相關衛教教材，因此僅能努力針對個案之OTK與SK程度提供適性化教材，尚無法依據個案之Health Literacy程度提供不同難度之衛教教材。

Referenses:
1. Literacy, C. o. H. (2004). Health Literacy: A Prescription to End Confusion: The National Academies Press.
2. Nutbeam, D. (2000). Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International, 15, 259-267.
3. Nutbeam, D. (2008). The evolving concept of health literacy. Soc Sci Med, 67, 2072-2078.
4. von Wagner, C., Steptoe, A., Wolf, M. S., & Wardle, J. (2009). Health literacy and health actions: a review and a framework from health psychology. Health Educ Behav, 36, 860-877.

衛教時機與壓力

近兩週之健康與疾病課程介紹壓力與調適反應。這讓我想到，接受OT的個案多為慢性損傷、退化性疾病、或嚴重影響生活功能之患者。這些個案在生病後，多需長期與疾病或失能共處。OT須協助他們瞭解自身的功能預後，面對自身疾病所帶來的生理、心理與社會壓力，並且克服因損傷所產生生活角色與活動之種種挑戰。
協助個案瞭解疾病之預後，及其對於生活功能之影響，可利於患者及早做心理與生活安排之準備，並可減少醫療資源之浪費，如： hospital shopping、重複領藥、作無效治療等。然而，是否愈早提供個案衛教愈有利於其功能恢復或生活適應呢？若病人尚在抵抗疾病之不適，或處理心理衝突之歷程（即否認、憤怒、討價還價、憂鬱），此時我們提供衛教之成效將大幅降低，且個案除了不願意接受衛教內容/事實外，可能會因聽了衛教內容而更感焦慮，使得免疫力下降而不利疾病恢復。如此一來，我們原出於善意，希望幫助個案及早做準備以減少焦慮，反而使個案將衛教時間、OT視為疾病以外之壓力源，如此將更不利於個案之壓力調適與功能恢復。
因此，除了個案動機、教育程度、衛教教材難易度外，衛教時機似乎是另一個影響衛教成效之因素，是我們日後當深思的議題。

中央極限定理 & 假設檢定之疑惑

最近心統教到統計學中最重要的理論：中央極限定理。此定理指無論母群之分佈為何，隨機抽樣，當樣本數越大，則樣本平均分配會越接近常態分配。
中央極限定理是推論統計之基礎，因多數推論統計接假設樣本為常態分配，方可進一步驗證。推論統計之目的為以樣本估計推論母群參數，然而，若母群並非常態分配，我們使用中央極限定理後使得抽樣分配為常態，是否會造成樣本推論上之偏誤呢？

另外，老師在課堂上提及，假設檢定時，我們只看Type I error (alpha值)，是因Type I error較Type II error嚴重。但我無法完全認同，我認為兩者之重要性依情境或立場而異，例如：虛無假設為病人沒病，對立假設為有病，則Type I error 代表沒並被診斷成有病，Type II error代表有病被診斷成沒病。此情況下，我會認為未診斷出疾病較嚴重，可能影響個案於適當時機接受治療之機會。

10/29~11/4主要任務

任務內容	預計完成時間
健康與疾病reading	11/1
健康與疾病反思心得	10/30
進階OT理論報告	11/3
Health Literacy大綱	11/2
預習心統	11/1
預習文獻評析	11/3
參加學會研討會	11/4

OT之health literacy

就在世界OT日的今天，我找到一篇health literacy應用於OT之review article，真是太感人了！這代表著在OT領域中，health literacy也開始受到重視了！
Levasseur, M., & Carrier, A. (2012). Integrating health literacy into occupational therapy: findings from a scoping review. Scand J Occup Ther, 19, 305-314.

Differential item functioning (DIF)

此為試題反應理論(IRT)中之專有名詞，DIF之定義為：「來自不同族群，但能力相同的個人，如果在答對某個試題上的機率有所不同的話，則該試題便顯現出DIF 的現象。」
操作型定義為：「某個試題特徵函數如果對不同的族群而言都不相同的話，則該試題便顯現出DIF；反之，如果跨越不同族群的試題特徵函數都相同的話，則該試題便不具有DIF。」

圖一

A、B兩族群於同一試題的ICC線為平行排列，意即：在所有的能力範圍內，A族群之答對機率皆較B族群高。此類型的DIF稱作「均一變化曲線的DIF」(uniform DIF)。

圖二
A、B兩族群於同一試題的ICC線交錯，意即：能力較差之個案中，B族群之答對機率較A族群高；而在能力較高之個案中，A族群之答對機率卻較B族群高。此類型的DIF稱作「非均一變化曲線的DIF」(nonuniform DIF)。

10/22~10/28主要任務

任務內容	預計完成時間
健康與疾病reading	10/24
心統段考	10/26
研討會海報定稿	10/23
預習文獻評析	10/27
修改SIMS	10/28

Client Center與Health Literacy之比較

近2~3週花了許多時間搜尋與Client Center或Health Literacy相關的理論及文獻，以選定進階OT理論期末報告之主題，以下為目前閱讀之心得比較：

Client Center	Health Literacy
主要參考書目： Law M. (1998). Client-centered Occupational Therapy: SLACK Incorporated Rogers C. R. (1951). Client-centered therapy, its current practice, implications, and theory: Houghton Mifflin Sumsion T. (2006). Client-Centred Practice in Occupational Therapy: A Guide to Implementation: Elsevier Health Sciences	主要參考書目： Literacy, C. o. H. (2004). Health Literacy: A Prescription to End Confusion: The National Academies Press. von Wagner, C., Steptoe, A., Wolf, M. S., & Wardle, J. (2009). Health literacy and health actions: a review and a framework from health psychology. Health Educ Behav, 36, 860-877. Sorensen, K., Van den Broucke, S., Fullam, J., Doyle, G., Pelikan, J., Slonska, Z., & Brand, H. (2012). Health literacy and public health: a systematic review and integration of definitions and models. BMC Public Health, 12, 80.
優點：此概念之發展與驗證時間相對較長，參考文獻較多。	優點：理論架構較Client Center完整，且近年諸多學者不斷驗證與修改理論架構，目前以Institute of Medicine於2004年所提出之Health Literacy Framework最具代表（被引用次數最多）。
缺點：少有完整之理論架構，僅Model of Occupational Performance為依據Client Center之概念所發展的理論，但此理論應用範圍僅侷限於OT。	缺點：此為21世紀初形成之概念，近幾年才逐漸受到重視。因此驗證時間相對較短，參考文獻較Client Center文章少，但數量仍多。

由於Health Literacy之理論架構較完整，且有不少參考文獻，目前決定以此作為期末報告之主題。

10/15~10/21主要任務

任務內容	預計完成時間
健康與疾病口頭報告	10/17
複習心統段考	10/26
研討會海報初稿	10/19
預習動作控制理論	10/20
比較client center與health literacy理論	10/21
修改SIMS	10/21

文章被引用次數查詢

查詢文章被引用的次數，是協助我們判定文章參考價值的依據之一。
最近搜尋Health Literacy之理論時，發現近5年學者提出之model皆引用自Institute of Medicine於2004年出版之"Health literacy: a prescription to end confusion."內容。因此想查詢引用此書之文章以瞭解此model目前相關之驗證與應用。
佳苓學姊曾介紹我們一個好用的資料庫"Web of Science"，可查詢文獻被引用的次數，以及那些文章引用了此篇文獻。然而，最近使用時發現，此資料庫有許多限制，如以下兩點：(1)只會找到收錄於JCR資料庫中的文章，因此被引用次數較實際少許多；(2)僅能搜尋「文獻」，無法查「書籍」被引用的次數。
幾經嘗試後，發現Google Scholar即可解決我的需求，可「較完整」搜尋引用「書籍」之文獻。原來，簡單的方法就可以得到這些資訊了…

Health Literacy Model 筆記

「Health Literacy (健康知能)」已於2010年由NCBI列為MeSH term，其定義為：Degree to which individuals have the capacity to obtain, process, and understand basic health information and services needed to make appropriate health decisions.

圖、 Integrted model of health litercy-see separate file

Sorensen, K., Van den Broucke, S., Fullam, J., Doyle, G., Pelikan, J., Slonska, Z., & Brand, H. (2012). Health literacy and public health: a systematic review and integration of definitions and models. BMC Public Health, 12, 80.

此model之核心為獲取健康知能的過程，包括四步驟：Access、Understand、Appraise與Apply。Access係指個案尋找與取得健康資訊之能力；Understand係指個案取得資訊後，可理解該資訊的能力；Appraise係指解釋、過濾、評斷健康資訊的能力；Apply為溝通、以健康資訊為基礎做健康決策，以維持或增進健康的能力。

Health Literacy會隨個案生命而不斷發展，過去的能力基礎會影響現今或未來的能力，是一段終生學習的歷程。

Health Literacy會受環境（如：政策、文化）、情境（如：居住環境、家庭支持）與個人（如：年齡、教育程度）等因素影響。若提升Health Literacy，將會影響個案之醫療資源使用、健康行為、健康參與與醫療公平性，進而增加個案於醫療照護系統中之自主權與personal empowermemt，而個案之自主權與personal empowermemt，即為以個案為中心之照護 (patient-centered care)的基礎。

Health Literacy可應用於不同健康促進對象，範圍由小至大為：Health care、Disease prevention與Health promotion。Health care主要針對臨床上已罹病的個案作衛教；Disease prevention主要針對高風險族群作衛教；而Health promotion則為針對一般民眾最健康教育。

大學教師的價值？

監委調查︰大學兼任教師 淪為廉價勞工

小時候對於大學教師的地位十分景仰，總認為這些人如偉人般離我很遙遠，他們是菁英的幕後推手，是國家發展的主力，是社經地位位於金字塔頂層的人。
但隨著年紀增長，尤其進了大學、研究所，所見所聞增加後，卻漸漸發現大學教師們的工作比我想得還複雜。一天仍只有24小時，但須蠟燭多頭燒，忙於研究、教學及一堆拉雜的事，
有時薪俸卻不如較資深的國中小學教師，還要時常擔心研究計畫申請是否通過，否則將無經費做研究。
這些現象看來極不合理但卻是事實…

IRT鑑別度參數之概念彙整

IRT之二元 (正確 & 錯誤)計分模式之二參數 (難度 & 鑑別度)模式 (logistic model)，代表某一試題的答對機率除了由受試者的能力決定外，亦受二個試題參數，即試題難度和鑑別度影響。
區辨度參數，意即為試題特徵曲線 (item characteristic curve)之斜率，若斜率愈大，表示試題可區辨受試者程度之能力愈好。區辨力最完美的曲線（圖一），就如昨天課堂上佳苓學姊提及的Guttman完美量尺模式 (perfect scale model)。其曲線為階梯式，表示在某一數值以右的答對機率為1，以左的答對機率為0。然而，多數試題無法有如此高的區辨能力，通常對於兩極受試者的區辨能力較高，中間程度之區辨能力較差。

圖一、 Guttman完美量尺模式

如圖二，若只參照難度參數，則A試題與B試題之難度相當。但試題難度亦受試題之區辨度影響。程度位於綠色區段之受試者，會認為A試題難度大於B試題；反之，程度位於紅色區段之受試者，則會認為B試題難度大於A試題。因此，試題難度之排序，會受試題之難度與區辨度影響。

圖二、 難度相同、區辨度不同之A、B試題特徵曲線